外    科                               内    科

  皮肤______________________       心脏：心率_____/分    心律___ 
杂音：部位____  时期______
  淋巴______________________                   响度____  性质______
传导_____
  颈________________________ 
                
  甲状腺____________________       肝脏 ：剑下____ 性质____ 
                                          肋下____ 性质_____
  其他：                                  
   耳 左____________________       脾脏：_________ 性质_____     
      右____________________
                                   胸透：
   鼻_______________________ 
                                   心电图：
   咽_______________________
                                   B 超：
   喉_______________________      
   

  体检小结：

                                               主检医师签名：

《2005年全国学生体质健康调研》学生调查问卷

同学们：你们好！
本问卷属于研究性质，公布结果时不会出现学校、班级、个人的名字，我们将对学生所回答的问题采取保密措施，不让其他同学知道，请如实填写。如果题的后面注明是多选题时，选几项都可以，没有注明的就只选一项。谢谢合作。
   （请在你选择的答案上划√）

全国学生体质健康调研组
二○○五年四月二十六日